ریتم های قلبی 2

بلاک‌های AV

در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که در اثر اشکالات هدایتی گره دهلیزی- بطنی به وجود می‌آیند. این نوع بی‌نظمی‌ها بلاک‌های AV نامیده می‌شوند و 3 نوع دارند:

1-بلاک‌های دهلیزی-بطنی درجه 1

2- بلاک‌های دهلیزی- بطنی درجه 2

-         نوع I

-         نوع II

3- بلاک‌های دهلیزی- بطنی درجه 3

1- بلاک دهلیزی- بطنی درجه 1 (First Degree AV Block)

در این نوع بلاک، به علت اشکال در گره AV، توقف ایمپالس‌های الکتریکی در این گره بیشتر از حد معمول به طول می‌انجامد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام این ریتم به جز طولانی بودن فاصله‌ی PR در بقیه‌ی موارد با ریتم سینوسی تفاوتی ندارد.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

ریتم زمینه‌ای

نظم

منظم

امواج P

یک شکل، مثبت، نسبت 1:1

فاصله PR

طولانی (بیش از 2/0 ثانیه)

عرض QRS

12/0- 04/0 ثانیه

 

درمان

این ریتم نیاز به درمان ندارد.

2- بلاک‌های دهلیزی- بطنی درجه 2 (Second Degree AV Blocks)

الف. نوع I

این ریتم به نام‌های دیگری از قبیل ونکه باخ (Wenckebach) و موبیتز تایپ1 (Mobitz type I) نیز معروف است

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی

نظم

دهلیزی: منظم

بطنی: نامنظم

امواج P

شکل طبیعی، اما تعداد P بیشتر از QRS

فاصله PR

در هر سیکل نسبت به سیکل قبلی طولانی‌تر می‌شود تا اینکه بعد از یک موج P کمپلکس QRS دیده نمی‌شود

عرض QRS

12/0- 04/0 ثانیه

 

درمان

معمولاً در این ریتم چون سرعت بطن‌ها در حالت طبیعی است، بیمار فاقد علامت می‌باشد. در این مرحله، به جز شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده کار دیگری انجام نمی‌شود. اگر سرعت ضربان بطنی بیمار کم شد، از آتروپین یا پیس‌میکر استفاده خواهد شد.

ب. نوع II

این بی‌نظمی به نام موبیتز تایپ 2 (Mobitz type II) نیز معروف است. در این آریتمی وضعیت گره AV نسبت به دو بلاک قبل، وخیم‌تر می‌باشد. بسته به شدت وخامت، بعضی از امواج P از گره AV عبور نخواهند کرد.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی

نظم

دهلیزی: منظم

بطنی: نامنظم

امواج P

شکل طبیعی، اما تعداد P بیش از QRS

فاصله PR

2/0- 12/0 ثانیه یا اندکی بیش‌تر، ثابت

عرض QRS

12/0- 04/0 ثانیه

 

 

درمان

از پیس‌میکر استفاده می شود. تا آماده شدن امکانات کارگذاری پیس‌میکر ممکن است از آتروپین استفاده شود.

3- بلاک دهلیزی- بطنی درجه 3 (Third Degree AV Block)

این بلاک، پیشرفته‌ترین نوع بلاک AV است و به بلاک کامل قلبی (Complete Heart Block) نیز معروف است. در این بی‌نظمی گره AV هیچ‌کدام از ایمپالس‌های شکل‌گرفته در سطوح فوقانی (امواج P) را رد نمی‌کند؛ در نتیجه دهلیزها و بطن‌ها هرکدام با ایمپالس‌های جداگانه‌ای دپولاریزه می‌شوند. تحریک بطن‌ها یا از طریق ایمپالس‌های منشاء گرفه از پیوندگاه AV و یا از سلول‌های بطنی خواهد بود. شکل QRS و سرعت بطنی، در هر مورد متفاوت خواهد بود.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی، و سرعت بطنی به منشاء ایمپالس بستگی دارد

نظم

دهلیزها و بطن‌ها جداگانه منظم

امواج P

شکل طبیعیف اما بدون ارتباط با کمپلکس QRS

فاصله PR

فاصله PR طبیعی وجود ندارد

عرض QRS

بر اساس منشاء ایمپالس می‌تواند باریک یا پهن باشد

(اگر ایمپالس از پیوندگاه AV منشاء بگیرد، QRS باریک و اگر از سلول‌هی بطنی منشاء بگیرد پهن خواهد بود)

 

 

 

 

درمان

از پیس‌میکر موقت یا دائم استفاده خواهد شد. تا مهیا شدن امکانات کارگذاری پیس‌میکر، مکن است جهت بالا بردن سرعت بطنی از آتروپین استفاده شود.

ریتم‌های بطنی

 تا کنون در مورد ریتم‌های فوق بطنی بحث شد. ریتم‌هایی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند در مقایسه با ریتم‌های فوق بطنی به مراتب خطرناک‌تر هستند و مداخلات قاطعانه‌ای را نیاز دارند. خوشبختانه با وجود خطرناک‌تر بودن این ریتم‌ها، تشخیص آن‌ها در اکثر موارد ساده‌تر از ریتم‌های فوق بطنی است.

همان‌طور که گفته شد، سلول‌های بطنی توانایی تولید ایمپالس‌های الکتریکی را با سرعت ذاتی حدود 40-20 ضربان در دقیقه دارا هستند. شکل امواجی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند، با امواج QRS طبیعی تفاوت‌های چشم‌گیری دارند: ایمپالس‌های شکل گرفته در بطن‌ها جون سلول‌های بطنی را از مسیر غیر طبیعی و سلول به سلول دپولاریزه می‌کنند، کمپلکس QRS شکل پهن و غیر طبیعی پیدا می‌کند. چون دهلیزها از پایین به بالا دپولاریزه می‌شوند، امواج P –در صورت دیده شدن- وارونه و بعد از امواج QRS دیده می‌شود (retrograde P wave). این تفاوت‌ها را در شکل زیر می‌بینید:

  

در این بخش، 6 ریتم زیر معرفی می‌شوند:

 1- ضربان زودرس بطنی

2- ریتم بطنی

3- ریتم تسریع شده‌ بطنی

4- تاکی‌کاردی بطنی

5- تورسادِس دی پوینت

6- فیبریلاسیون بطنی

 1- ضربان زودرس بطنی (Premature Ventricular Complex/ PVC/ Ventricular Extrasystole)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در بطن‌ها قبل از اینکه گره سینوسی فرصت صدور ایمپالس بعدی را پیدا کند، یک ایمپالس صادر می‌کند که سبب دپولاریزه شدن کل ماهیچه قلب می‌شود.

 خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

سرعت زمینه‌ای قلب

نظم

گاهی نامنظم (ضربان زودرس)

امواج P

در ضربان زودرس یا وجود ندارد و یا بعد از QRS و وارونه

فاصله PR

غیر قابل اندازه‌گیری

عرض QRS

پهن و غیر طبیعی، موج T اغلب جهتی وارونه با QRS دارد

  

 انواع خاص PVC

multiform PVC: گاهی در یک نوار ریتم، PVCهایی با اشکال متفاوت دیده می‌شود.

  

 

 nterpolated PVC: اگر بعد از PVC مکث جبرانی دیده نشود، PVC را به این نام می‌خوانند.

  

 R on T PVC: اگر PVC دقیقاً بر روی موج T کمپلکس قبل زده شود، به این نام نامیده می‌شود. این پدیده خطرناک بوده و می‌تواند سبب تبدیل این بی‌نظمی به ریتم‌های خطرناک‌تر بطنی گردد.

  

 Couplet PVC: اگر دو PVC پشت سر هم زده شود این نام‌گذاری انجام می‌شود.

  

 Bigeminal PVC: اگر به ازای هر ضربان طبیعی یک PVC دیده شود.

 

 Trigeminal PVC: اگر به ازای هر دو ضربان طبیعی، یک غیر طبیعی دیده شود.

  

 درمان

PVC یک بی‌نظمی شایع می‌باشد. امروزه درمان دارویی به صورت روتین برای درمان PVC توصیه نمی‌شود. همانند سایر آریتمی‌ها قدم اول شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده می‌باشد. در صورت زیاد بودن تعداد PVCها و یا ایجاد علایم بالینی، از بتابلاکرها یا داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون یا لیدوکایین استفاده می‌شود.

  2- ریتم ایدیوونتریکولار (Idioventricular Rhythm)

در صورت بروز اشکال در کانون‌های ضربان سازی بالاتر، بطن‌ها به عنوان آخرین سطح پشتیبانی شروع به ضربان سازی با سرعت ذاتی 40-20 بار در دقیقه می‌کنند.

 خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

40-20 بار در دقیقه

نظم

منظم

امواج P

وجود ندارد و یا بعد از QRS و وارونه دیده می‌شود.

فاصله PR

غیر قابل اندازه‌گیری

عرض QRS

پهن و غیر طبیعی، موج T اغلب جهتی وارونه با QRS دارد

  

 اگر ریتم بطنی با سرعت بین 100-40 ضربان در دقیقه مشاهده شود، ریتم را ریتم تسریع شده‌ی بطنی (accelerated idioventricular) می‌گویند.

  

 اگر ریتم بطنی با سرعت بین 250-100 بار در دقیقه دیده شود، ریتم مورد نظر را تاکی‌کاردی بطنی (Ventricular Tachycardia/ VT) می‌نامند.

  

 سه یا بیشتر از سه PVC پشت سر هم را نیز یک run of VT می‌نامند.

اگر VT کم‌تر از 30 ثانیه طول بکشد، آن را nonsustained VT و اگر بیش‌تر از 30 ثانیه طول بکشد sustained VT می‌نامند.

 درمان

IVR و AIVR: همانطور که گفته شد این ریتم آخرین راه نجات قلب از آسیستول می‌باشد، به همین خاطر برای درمان این ریتم از داروهای ضدآریتمی استفاده نمی‌شود. در عوض از آتروپین برای بالاتر بردن سرعت ضربان قلب و در مواردی نیز از پیس‌میکر استفاده می‌شود.

 VT: این ریتم ریتم خطرناکی است که سریعاً باعث افت برون ده قلبی و کلاپس عروقی خواهد شد و نیازمند اقدامات فوری است. اگر بیمار از نظر همودینامیکی اختلالی نداشته و هوشیار باشد، از درمان‌های دارویی ضدآریتمی مثل آمیودارون و لیدوکایین استفاده می‌شود. اگر پالس‌های محیطی بیمار هنوز قابل لمس باشند، اما بیمار از نظر همودینامیکی دچار اختلال شده باشد، از شوک الکتریکی سینکورونیزه استفاده می‌شود. در نهایت اگر نبض بیمار قابل لمس نباشد، سریعاً از شوک الکتریکی به شکل غیر سینکورونیزه (asynchronized DC shock/ defibrillation) استفاده خواهد شد.

  5- تورسادس دی پوینت (Torsades de Point)

این لغت، واژه‌ای فرانسوی و به معنای گردش دور یک نقطه می‌باشد. این ریتم نوعی ریتم گذرا و خطرناک است که سریعاً به فیبریلاسیون بطنی تبدیل می‌شود. شکل این ریتم خاص و با یک نگاه قابل تشخیص است.

 خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

300-150 بار در دقیقه

نظم

منظم یا نامنظم

امواج P

وجود ندارند

فاصله PR

غیر قابل اندازه‌گیری

عرض QRS

پهن و غیر طبیعی، طول امواج به تدریج تغییر می‌کند

  

درمان

�         اصلاح اختلالات الکترولیتی

�         قطع مصرف داروهای طولانی کننده فاصله QT

�         داروهایی مثل فنی‌توئین، لیدوکائین و منیزیوم

�         شوک الکتریکی

 6- فیبریلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillation)

در این ریتم سلول‌های بطنی یک سری ارتعاشاتی را از خود نشان می‌دهند که هیچکدام منجر به یک انقباض کامل در عضله قلب نمی‌شود. در نتیجه روی ECG هیچ‌کدام از اجزای الکتروکاردیوگرام دیده نمی‌شود و در عوض امواج سازمان نیافته‌ای مشاهده می‌گردد.

  

 مانند AF دو نوع است: fine و coarse.

 

  

 درمان

این ریتم سریعاً باید با DC shock به صورت غیر سینکورونیزه درمان شود. هرگونه تعلل در این کار سبب مرگ بیمار خواهد شد.

 

ریتم‌های پیوندگاهی

 در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که از پیوندگاه (junction) منشاء می‌گیرند. به گره AV و بخش‌های ابتدای شاخه هیس، پیوندگاه AV (AV junction) گفته می‌شود. همانطور که گفته شد این بخش‌ها توانایی تولید جریانات الکتریکی را با سرعت ذاتی 60-40 بار در دقیقه دارا هستند.

  

 

شکل P در ریتم‌های پیوندگاهی دارای خصوصیاتی منحصر به فرد است. چون ایمپالس‌های شکل گرفته در پیوندگاه، دهلیزها را از پایین به بالا دپولاریزه می‌کنند، امواج P در لیدهایی که به طور طبیعی P مثبت دارند، منفی (وارونه) می‌گردند. بسته به محلی از پیوندگاه که که ایمپالس‌ها از آنجا منشاء گرفته‌، موج P ممکن است قبل از QRS، یا بعد از آن واقع گردد و یا درون کمپلکس QRS مخفی شود.

 

 

اکنون 2 ریتم پیوندگاهی شایع زیر معرفی می شوند:

1- ضربان زودرس پیوندگاهی

2- ریتم پیوندگاهی

  1- ضربان زودرس پیوندگاهی (Premature junctional Complex)

در این بی‌نظمی، قبل از آنکه گره سینوسی فرصت صدور ایمپالس بعدی را پیدا کند، یک کانون نابجا در پیوندگاه، ایمپالسی را از خود صادر می‌کند. این ریتم به جز شکل موج P، در سایر خصوصیات با PAC مشابه است.

 خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

100-60 بار در دقیقه

نظم

گاهی نامنظم (ضربان زودرس)

امواج P

ممکن است قبل، بعد یا درون کمپلکس QRS واقع شود، اما در هر حال وارونه است.

فواصل PR

در ضربان زودرس کوتاه می‌شود.

عرض QRS

12/0- 04/0 ثانیه

 

 

درمان

غیر از شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده، درمان دیگری لازم ندارد.

  - ریتم پیوندگاهی (Junctional Rhythm)

در این ریتم به علت ناتوانی و ایجاد اشکال در سطوح بالاتر (گره سینوسی و دهلیزها)، سطح پشتیبانی بعدی (پیوندگاه)، شروع به فعالیت کرده و با سرعت ذاتی خود، (60-40 بار در دقیقه) اقدام به تولید ایمپالس‌های الکتریکی می‌کند.

 خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت

60-40 بار در دقیقه

نظم

منظم

امواج P

ممکن است قبل، بعد یا درون کمپلکس QRS واقع شود، اما در هر حال وارونه است.

فواصل PR

کوتاه

عرض QRS

12/0- 04/0 ثانیه

  

 با خصوصیات فوق‌الذکر، اگر سرعت ضربان بین 100-60 باشد، ریتم مورد نظر را ریتم پیوندگاهی تسریع شده (accelerated junctional rhythm) و اگر سرعت ضربان از 100 بیش‌تر باشد، ریتم را تاکی‌کاردی پیوندگاهی (junctional tachycardia) می‌نامند.

  

 

/ 0 نظر / 228 بازدید